A száj nyálkahártyáján vagy a bőrön egyidejűleg jelentkező jóindulatú elváltozásoknak sokféle megjelenése lehet (1).
A jóindulatú elváltozások kezelésének fő célja az agresszív sebészeti terápia megelőzése, a pszichoszociális stressz csökkentése, a hegképződés, fájdalom, sebfertőzés és egyéb, a  kezelés során fellépő komplikációk elkerülése (2). A terápiás lehetőségek közé tartozik a sebészi terápia, szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása, embolizáció, szkleroterápia és lézeres eltávolítás (3-6).

JÓINDULATÚ SZÁJÜREGI  VASZKULÁRIS ELVÁLTOZÁSOK
A jóindulatú szájüregi ér eredetű elváltozások alatt a patológiai állapotok nagyobb csoportját értjük, ide tartozik a hemangioma és egyéb vaszkuláris malformációk (7). Megkülönböztetjük őket morfológiai, szerkezeti és funkcionális sokféleség alapján. Minden értípust érinthetnek (8,9).
A benignus szájüregi elváltozások kétféle képződési formáját különböztetjük meg. Az első a primér ér eredetű elváltozás, mely akkor képződik, mikor a vér a diszpláziás erekből a vénákba folyik, majd az elváltozás növekszik a hidrosztatikus nyomásnak köszönhetően. A másik forma egy  biológiai mechanizmusnak köszönhető, melynek során cavernosus haemangioma képződik a patológiás angiogenezis során, ám idővel összehúzódik (10). A lézió diagnózisa a színeltérésen, lokáción, felszínen, széleken, konzisztencián és méreten alapul. Legtöbbször nem okoznak tünetet, a méretük néhány milliméter és néhány centiméter között van, és az arc asszimetriájához vezethetnek.
A színük lehet a piros és lila közötti árnyalat. Színüket befolyásolhatja az elhelyezkedésük, a szövetbe való mélységi beterjedésük, valamint az erek telítettsége is. Az elváltozás elhelyezkedése lehet a nyálkahártya alatt vagy felett, felszíne lehet sima vagy noduláris szerkezetű, szélei határozottak, tapintásra egységes konzisztencia jellemzi őket és mozgatható vagy nem mozgatható megjelenésük lehet (11, 12).
A BOVL patognomikus jel egy átmeneti ischaemia a nyálkahártyán végzett vitropressziós teszt során (13). Ennek a tesztnek az a célja, hogy a felszíni erekből kiszorítsuk a vért, így megállapítható, hogy a lézió színét az erekben lévő vér okozza vagy az erekből a szövetekbe kiáramló vér. Ha vaszkuláris lézióról van szó, a nyálkahártya átmenetileg elfehéredik. Az alkalmazott nyomást egy kemény tárggyal végezzük, mint pl. a fogászati tükör, műanyag lapka vagy üveg. Az alkalmazott nyomás időtartama legalább 1-2 perc (14-19). 

A SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSHOZ HASZNÁLT LÉZER
LASER (Light Amplification bi Stimulated Emission of Radiation) koherens, monokromatikus és fókuszált elektromágneses sugárzást bocsát ki (20). A lézer nagy intenzitású, nagy optikai erő jellemzi, illetve ebben az esetben nagy energiamennyiség, amit a lézersugár egységes idő alatt visz át (21). A sebészeti beavatkozáshoz használt lézer kiválasztásánál a legfontosabb paraméterek a hullámhossz és a lézersugár szélessége, ami a lézer egységnyi területre és térszögre eső optikai teljesítménye (22,23). 
A terápiás célra használt lézer alkalmazásánál a lézersugár és a szövet közötti kölcsönhatás nagy jelentőségű, amit két paraméter határoz meg: a szövetre ható lézerkibocsátás ideje és a lézer effektív teljesítménysűrűsége. Minden szövet meghatározott  abszorpciós kapacitással rendelkezik. A lézer energia mélységi átvitele a szövet típusától, a hullámhossztól és az egységnyi szövetfelületre jutó energiától függ (21,24).
A lézer szövetre gyakorolt hatása függ:  az alkalmazott hullámhossztól, a lézerrel kezelt szövet fizikai tulajdonságaitól, a sugárzás mértékétől (a sugárimpulzus energiájától), a lézersugár méretétől, a behatás idejétől, valamint attól, hogy a sugárzás folyamatos vagy pulzáló (25).
A sikeres lézeres kezelés kulcsa a szelektív abszorpció. A helyes kezelés érdekében nagyon fontos olyan hullámhosszú lézer választása, melyet a szövetek kromoforjai képesek abszorbeálni. A BOVL-nál ez olyan hullámhosszt jelent, melynek energiáját képes elnyelni a hemoglobin. Az energia sikeres abszorpciójával csak a patológiás szöveteket kezeljük, a kezelés a környező ép szövetekre nincs hatással (20, 26).
A szövetekre gyakorolt biológiai hatás optimalizálható a hullámhossz, az expozíciós idő és intenzitás körültekintő megválasztásával, így a környező szövetekre gyakorolt mellékhatások minimalizálhatóak.
A biomedicinában a lézer és a szövet között öt féle kölcsönhatás különböztethető meg:

1. optikai hatás, melyet a rákdiagnosztikában alkalmazott fluoreszcens spektroszkópiában és az optikai koherens tomográfiában használnak magas felbontású képek készítésére

2. fotomechanikus (fotoakusztikus) hatás, melyet a tetoválások, pigmentléziók eltávolítására, valamint  lézeres litotripsziára (kőzúzásra) használnak.

3. fotokémiai hatás, melyet fotodinámiás terápiában, kémiai reakciós stimulására és kompozitok polimerizációs reakcióinál használnak.

4. fototermális hatás, melyet a vaszkuláris léziók eltávolítására, lézeres szőrtelenítésre és lézeres dermatológai kezelésekre használnak.

5. fotobiostimulációs és fotobiomodulációs hatás, melyet az alacsony energiájú lézerterápiában (LLLT), lézeres akupunktúrában, kollagén remodellációban, gyulladáscsökkentő kezeléseknél használnak, valamint az aknék kék fénnyel történő terápiájában és a gyorsított sebgyógyulás érdekében alkalmaznak(20, 25, 27-29).

A sebészeti lézerek többsége a termális lézerek csoportjába tartozik, melyek sugárzása termális energiává alakul át, így fehérje kicsapódáshoz, a szövetek széteséséhez, a szövetközi folyadék mikrorobbanásához- szöveti égéshez vezet(23, 24, 30-33). 

LÉZERTÍPUSOK
A CO2 lézer hullámhossza 10600 nm, melyet remekül képes abszorbeálni a szövetek víztartalma. Pontosan ezért használják a lágyszövetek sebészeti ellátásában. A szövetekbe kb. 0,1-0,23 mm mélységben képes behatolni, ami ideálissá teszi felszíni léziók kezelésére. Hasonlóképpen alkalmazzák a nyálkövek eltávolításában (21).
Nd:IAG (neodymium doped yttrium aluminum-granat laser) hullámhossza 1064 nm. Szőrtelenítésre, tetoválások és pigmentált elváltozások eltávolítására használják. Gyakran alkalmazzák  a csont és a porcok leválasztásában. A szövetekbe 4 mm mélyen képes behatolni (21, 32). 
Er:IAG laser (erbium-doped yttrium-aluminium-garnet laser, erbium IAG laser) hullámhossza 2,94 µm, amit a víz jól abszorbeál. A keményszövetek, fogak és csontok terápiájában alkalmazzák (21).
KTP laser (kalium-titanil-foszfát) hullámhossza 532 nm. A hemoglobin és a melanin remekül abszorbeálja, a teleangiektáziák és keloidok kezelésében használják (21).
A diódalézer hullámhossza 650-980 nm. A  650-810 nm hatótávolságú hullámhosszakat kizárólag terápiás célra használják, pl. a fotodinámiás terápiában, míg a nagyenergiájú diódalézereket a szájsebészetben a lágyszövetek kezelésénél alkalmazzák. A hullámhosszuk abszorbeálódik a vízben, de ez a mennyiség kevesebb, mint a CO2 lézer esetében elnyelt hullámhosszak esetében, illetve más típusú kromoforokban nyelődnek el ( pl. melanin,  oxihemoglobin) (21, 34).

A SZÁJSEBÉSZETBEN ALKALMAZOTT LÉZEREK ELŐNYEI

A szájsebészetben és a maxillofaciális sebészetben használt lézerek számos előnnyel rendelkeznek: hemosztázis, a műtéti terület kiváló láthatósága, pontosság, javított infekciós kontroll, baktériumok eliminációja,  a szövetek mechanikai traumájának kiküszöbölése, csökkent műtét utáni fájdalom és ödéma, kisebb hegek és szövetkontrakciók. Alkalmazhatóak a mikrosebészetben, az aszepszisben a kontakt nélküli ablációk miatt és a tumor metasztázisok megelőzésében (24,33). Az egészséges szövetek kisebb sérülései, a kevésbé agresszív operációs technika, a sebek kisebb számú lézerrel kiváltott miofibroblastjai miatt a sebek könnyebben gyógyulnak (31, 33).
A lézerek intraorális használata során a sebek az esetek döntő többségében heg- és kötőszövet képződés nélkül gyógyulnak. A könnyebb gyógyulás és kiváló hemosztázis miatt az intraorális sebek nem igényelnek további kezelést. Más típusú sebek gyógyulása általában  2-3 hétig tart, a lézerekkel viszont  a gyógyulás másodpercek alatt megy végbe. A gyógyulás elhúzódása az operáció során elzáródó vérerek és nyirokerek miatt lehetséges. (21).
KTP, dióda, Nd:IAG i CO2 lézer optimális választás a jóindulatú szájüregi vaszkuláris léziók operációjára (35-37).
Minden fent említett lézer hullámhosszát kiválóan képesek abszorbeálni a hemoglobinban és melaninban lévő kromoforok (2,38).
A lágyszöveti operációkat a Zágrábi Egyetem Fogorvostudományi Karának Szájsebészeti Osztályán, valamint a Zágrábi Fogászati Klinikán (KBC) végzik. Magas energiájú diódalézerrel dolgoznak (LaserHF, HagerWerken, Duisburg, Németország) módosított beállításokkal: hullámhossz 975 nm, feszültség 3V és folyamatos munkamód ( CV- folyamatos hullám) (1. ábra).

A LÉZERES SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK KIVITELEZÉSI TECHNIKÁI
A jóindulatú vaszkuláris léziók sebészeti beavatkozásokkal történő eltávolítása során 3 féle technika alkalmazható: excíziós biopszia (EB), transzmukózus termokoaguláció(TMT) és intraléziós fotokoaguláció (ILP) (13). Az EB technika perifériás lebeny készítésével, az teljes elváltozás eltávolításán alapul. Ezzel a technikával kisebb elváltozások távolíthatók el. A technika hiányosságai: vérzés lehetősége, hegképződés - kifejezetten hátrányos az esztétikai régióban, viszont ez a módszer kevésbé invazív a hagyományos sebészeti megoldásokkal összehasonlítva (13).

1. ábra:  LaserHF - a Zágrábi Egyetem Fogorvostudományi Karán alkalmazott nagyenergiájú diódalézer, melyet jóindulatú vaszkuláris elváltozások eltávolítására használnak . Dr. Zmaj Gabrić egyetemi docens jóvoltából.

A TMT a szövetek lézeres besugárzását jelenti 2-3 mm távolságból. Az energiát szkennelő mozdulatokkal visszük az elváltozásra anélkül, hogy az eszköz egyhelyben és 5-10 mp-nél tovább tartózkodna, megakadályozva a nem kívánt égési behatásokat. A kezelés során a lézió kisebb és könnyebb lesz a vér magas energiaszint-abszorpciója, és az ennek következtében kialakuló dehidratáció miatt. Lehetőség van áttetsző vékony üvegrétegek alkalmazására a lézió felett- így a lézió vastagsága csökkenthető, a lézer hatékonysága pedig növelhető.
Ennek a technikának előnyei: nem áll fenn a vérzés veszélye, nincs szükség varratokra,  az operációs terület tiszta, csupán felületi érzéstelenítésre van szükség, a beavatkozás időtartama rövid. Egyedüli hátrány a kezelés megismétlésének szükségessége nagyobb léziók esetében. A TMT különösen hatékony azon páciensek esetében, akik nem rendelkeznek VIII-as véralvadási faktorral (A típusú hemofília) Mivel a kezelőorvos ezzel a technikával nem vált ki vérzést, így biztosított a kezelés optimális kimenetele (13, 39). 
Az ILP kezelés során a lézerszál behatol a lézióba és direkt módon szabadít fel energiát az elváltozáson belül. A kezelés során nagyon fontos meghatározni a lézió pontos vastagságát, hogy a környező szövetek  sérülésének kockázatát minimálisra csökkentsük. A lézerszálak helyzetének meghatározását transzilluminációval végezhetjük, melyet a lézer bocsát ki. Ez a kezeléstípus a nagy és mély elváltozásoknál hatásos, mint pl. a nyelv vaszkuláris eltérései és nagyobb hemangiómák. Az ILP technikához kiváló választás a KTP, mivel a hemoglobinra specifikus, ami nagyobb mennyiségben található minden nagy elváltozásban (8, 10, 40, 41). A kezelés végét a szín változása, látható összehúzódás és konzisztencia változása jelzi. Az ILP technika a nagyobb vaszkuláris léziók gyógyításában hasznos, melyek EB technikával nem kezelhetők a nagyfokú vérzés kockázata miatt. Az ILP előnyös még az esztétikai régióban, ahol a hagyományos műtéti technikák nagy és esztétikailag kedvezőtlen hegeket hagynának (40). Annak ellenére hogy az ILP technika biztonságosnak számít, akadnak hiányosságai: a műtét során fellépő vérzés, nem hajthatók végre patohisztológiai vizsgálatok sem(13).

KLINIKAI ESETBEMUTATÁS
A Zágrábi Egyetem Fogorvostudományi Karának Szájsebészeti Osztályán és a Zágrábi Fogászati Klinikán (KBC) egy idősebb úriember jelentkezett vizsgálatra. Patológiai elváltozást diagnosztizáltak nála a labiális nyálkahártyán a bal szájzug közvetlen közelében. A vizsgálatok kimutatták, hogy hemangiómáról van szó (2. ábra).
A kezelőorvosok a hemangióma minimál invazív lézeres sebészeti eltávolítása mellett döntöttek. HF lézert alkalmaztak a következő beállításokkal: hullámhossz 975 nm, feszültség 3V, CV. A páciens ezt megelőzően infiltrációs érzéstelenítést kapott, a műtétet TMT technikával végezték (3. ábra).
Az operáció után 3 héttel végezték el a kontrollt. Az elváltozás teljesen eltűnt és nem volt szükség a kezelés megismétlésére (4. ábra)

2. ábra: a lobuláris nyálkahártya hemangiomája közvetlenül a bal szájzug közelében. Dr. Zmaj Gobrić egyetemi docens jóvoltából.
3. ábra: Elvégzett sebészi beavatkozás. Dr. Zmaj Gobrić egyetemi docens jóvoltából.

4. ábra: az elváltozás helyének összehasonlítása kezelés előtt és három héttel később. Dr. Zmaj Gobrić egyetemi docens jóvoltából.

Krešimir Kapetanović
 Zágrábi Egyetem Fogorvostudományi Kar 6. éves hallgató 

Roko Bjelica, dr. med. dent.
Zágrábi Egyetem Fogorvostudományi Kar Szájsebészeti Osztály 

Dr.sc. Dragana Gabrić egyetemi docens
Zágrábi Egyetem Fogorvostudományi Kar Szájsebészeti Osztály

IRODALOM